Doorgaan naar hoofdcontent

Twee vliegtuigcrashes per dag

Het recent neergestorte vliegtuig van Egyptair indachtig, mogen we toch niet vergeten dat vliegen een van de veiligste transportmiddelen is die er bestaan. In 2013 waren er 36,4 miljoen commerciële vluchten met meer dan drie miljard passagiers. Slechts 210 overleden er. De ongevallenratio was één ongeval per 2,4 miljoen vluchten. Dat is ooit anders geweest: in 1912 stierven acht op de veertien piloten van het Amerikaanse leger in vliegtuigcrashes; meer dan de helft*.

Deze enorme positieve evolutie ligt aan de veiligheidscultuur van de vliegindustrie. Alle ongelukken worden zorgvuldig geanalyseerd. Er wordt niets achtergehouden of genegeerd. De resultaten worden publiekelijk beschikbaar; alle piloten over gans de wereld kunnen leren van de fouten van anderen. Eleanor Roosevelt wist het al: "Learn from the mistakes of others. You can't live long enough to make them all yourself".


Vergelijk dit eens met de medische wereld. Ja, er zijn uiteraard enorme mijlpalen bereikt zoals de ontwikkeling van vaccins en de ontdekking van antibiotica. Maar zoals heel recent nog in het nieuws kwam: medische fouten zijn na hartziekten en kanker, de derde meest voorkomende doodsoorzaak in de Verenigde Staten.

Fouten worden niet geanalyseerd, maar weggemoffeld. Uit vrees voor vervolging, en schadevergoedingen, en door een fenomeen dat cognitieve dissonantie heet. Concreet betekent dit dat de toegewijde arts gewoonweg niet wilt erkennen dat zijn goedbedoelde handelingen hebben geleid tot de door van zijn of haar patiënt. De gedachte alleen al leidt tot een intern conflict, dat opgelost wordt door het ofwel te negeren, ofwel het goed te praten. Het was een "one off", niets aan te doen, sommige patiënten sterven nu eenmaal, hij was sowieso veel te dik en hierdoor vatbaarder voor complicaties...

Hierdoor leert niemand iets bij, en maakt men telkens weer dezelfde fouten.

Ik heb het verdoezelen van een medische fout zelf meegemaakt, vijftien jaar geleden, tijdens mijn stagejaar. Een motorrijder was uitgegleden, en naar spoed gebracht. Op wat schaafwonden na leek hij niets aan de hand te hebben. Het gebeurde 's nachts, dus was de specialist niet in het hospitaal. Een medestagiair belde de specialist op (die niet happy was dat hij na een drukke werkdag 's nachts wakker gebeld werd). Het geval werd telefonisch afgehandeld, de man mocht naar huis vertrekken. Een aantal uren later was hij overleden, aan een subdurale bloeding. De stagiaire moest haar verslag aanpassen, met aanvullingen van klinische en neurologische testen die ze niet had uitgevoerd, om de specialist in te dekken. Aan de richtlijnen of werkinstructies werd echter niets gewijzigd. En uiteraard was er geen communicatie van zulk een casus naar andere specialisten, die zouden kunnen leren hoe ze een gelijkaardig voorval kunnen vermijden.

Dus sterven er wereldwijd elk jaar meer dan 400.000 mensen vroegtijdig, door medische fouten. Een equivalent van twee 747 jumbojets die neerstorten. Elke dag opnieuw.

* Black Box Thinking: Why Some People Never Learn from Their Mistakes - But Some Do, van Matthew Syed

Populaire posts van deze blog

Nieuwe artikels

Ik ben nog aan het overwegen hoe ik mijn publicaties op lange termijn ga aanpakken—of ik verder werk aan mijn blog, artikels zowel op LinkedIn als hier blijf delen, een onderscheid maak op basis van onderwerp, of een andere richting insla. Voorlopig kan je al mijn nieuwe artikels terugvinden op mijn LinkedInpagina via deze link: https://www.linkedin.com/in/edelhartkempeneers/recent-activity/articles/ .

Bereken je kans op een hartinfarct

Met behulp van een aantal parameters kun je de statistische kans inschatten of je binnen de tien jaar zal overlijden aan een hart- of vaatziekte.     De SCORE-tabel is niet nieuw. Het is een internationaal erkend werkmiddel dat op basis van het geslacht, de leeftijd, de systolische bloeddruk, het rookgedrag en de verhouding van totaal cholesterol op HDL-cholesterol in één overzichtelijk geheel de kans weergeeft dat je sterft aan een hartinfarct of een beroerte. De getallen worden onderverdeeld in drie categorieën: Groen: Laag risico, minder dan 5% kans om binnen de tien jaar de wormen te voeren Oranje: Matig risico, 5 à 9% kans om binnen de tien jaar de pijp aan Maarten te geven Rood: Hoog risico, 10% of meer kans om binnen de tien jaar aan de verkeerde kant van het gras te gaan liggen Het is en blijft uiteraard slechts een ruwe inschatting. Als je suikerziekte hebt, moet je al niet beginnen met de tabel. Ga dan maar uit van een ernstig verhoogd ris...

Werken bij warm weer

Een tijdje geleden heb ik een tekst opgesteld over werken bij warm weer, en op deze zwoele zomerdag is het wellicht hét moment om deze ook eens op mijn blog te plaatsen. Als je daar geen boodschap aan hebt, en liever weet hoe je de werkgever overhaalt om een korte werkbroek voor je aan te schaffen, verwijs ik naar een eerder blogartikel " kort van stof ". Weet je, de wetgeving over werken bij warm weer wordt chronisch geplaagd door een misverstand over de gebruikte begrippen. Het zit zo. De normen worden berekend op basis van de WBGT-index. WBGT staat voor "Wet Bulb Globe Temperature". Deze index drukt de gevoelswarmte uit. Met een vochtige globethermometer worden vier parameters bepaald. Naast de temperatuur worden ook de straling, luchtsnelheid en vochtigheidsgraad gemeten. Want een droge hitte met veel wind bvb. geeft veel minder hinder dan een drukkende, vochtige hitte met windstilte. De wetgeving zegt bvb. dat je bij een WBGT-index van 31,5 en zwaar werk (v...