Het recent neergestorte vliegtuig van Egyptair indachtig, mogen we toch niet vergeten dat vliegen een van de veiligste transportmiddelen is die er bestaan. In 2013 waren er 36,4 miljoen commerciële vluchten met meer dan drie miljard passagiers. Slechts 210 overleden er. De ongevallenratio was één ongeval per 2,4 miljoen vluchten. Dat is ooit anders geweest: in 1912 stierven acht op de veertien piloten van het Amerikaanse leger in vliegtuigcrashes; meer dan de helft*.
Deze enorme positieve evolutie ligt aan de veiligheidscultuur van de vliegindustrie. Alle ongelukken worden zorgvuldig geanalyseerd. Er wordt niets achtergehouden of genegeerd. De resultaten worden publiekelijk beschikbaar; alle piloten over gans de wereld kunnen leren van de fouten van anderen. Eleanor Roosevelt wist het al: "Learn from the mistakes of others. You can't live long enough to make them all yourself".
Vergelijk dit eens met de medische wereld. Ja, er zijn uiteraard enorme mijlpalen bereikt zoals de ontwikkeling van vaccins en de ontdekking van antibiotica. Maar zoals heel recent nog in het nieuws kwam: medische fouten zijn na hartziekten en kanker, de derde meest voorkomende doodsoorzaak in de Verenigde Staten.
Fouten worden niet geanalyseerd, maar weggemoffeld. Uit vrees voor vervolging, en schadevergoedingen, en door een fenomeen dat cognitieve dissonantie heet. Concreet betekent dit dat de toegewijde arts gewoonweg niet wilt erkennen dat zijn goedbedoelde handelingen hebben geleid tot de door van zijn of haar patiënt. De gedachte alleen al leidt tot een intern conflict, dat opgelost wordt door het ofwel te negeren, ofwel het goed te praten. Het was een "one off", niets aan te doen, sommige patiënten sterven nu eenmaal, hij was sowieso veel te dik en hierdoor vatbaarder voor complicaties...
Hierdoor leert niemand iets bij, en maakt men telkens weer dezelfde fouten.
Ik heb het verdoezelen van een medische fout zelf meegemaakt, vijftien jaar geleden, tijdens mijn stagejaar. Een motorrijder was uitgegleden, en naar spoed gebracht. Op wat schaafwonden na leek hij niets aan de hand te hebben. Het gebeurde 's nachts, dus was de specialist niet in het hospitaal. Een medestagiair belde de specialist op (die niet happy was dat hij na een drukke werkdag 's nachts wakker gebeld werd). Het geval werd telefonisch afgehandeld, de man mocht naar huis vertrekken. Een aantal uren later was hij overleden, aan een subdurale bloeding. De stagiaire moest haar verslag aanpassen, met aanvullingen van klinische en neurologische testen die ze niet had uitgevoerd, om de specialist in te dekken. Aan de richtlijnen of werkinstructies werd echter niets gewijzigd. En uiteraard was er geen communicatie van zulk een casus naar andere specialisten, die zouden kunnen leren hoe ze een gelijkaardig voorval kunnen vermijden.
Dus sterven er wereldwijd elk jaar meer dan 400.000 mensen vroegtijdig, door medische fouten. Een equivalent van twee 747 jumbojets die neerstorten. Elke dag opnieuw.
* Black Box Thinking: Why Some People Never Learn from Their Mistakes - But Some Do, van Matthew Syed