Doorgaan naar hoofdcontent

Twee vliegtuigcrashes per dag

Het recent neergestorte vliegtuig van Egyptair indachtig, mogen we toch niet vergeten dat vliegen een van de veiligste transportmiddelen is die er bestaan. In 2013 waren er 36,4 miljoen commerciële vluchten met meer dan drie miljard passagiers. Slechts 210 overleden er. De ongevallenratio was één ongeval per 2,4 miljoen vluchten. Dat is ooit anders geweest: in 1912 stierven acht op de veertien piloten van het Amerikaanse leger in vliegtuigcrashes; meer dan de helft*.

Deze enorme positieve evolutie ligt aan de veiligheidscultuur van de vliegindustrie. Alle ongelukken worden zorgvuldig geanalyseerd. Er wordt niets achtergehouden of genegeerd. De resultaten worden publiekelijk beschikbaar; alle piloten over gans de wereld kunnen leren van de fouten van anderen. Eleanor Roosevelt wist het al: "Learn from the mistakes of others. You can't live long enough to make them all yourself".


Vergelijk dit eens met de medische wereld. Ja, er zijn uiteraard enorme mijlpalen bereikt zoals de ontwikkeling van vaccins en de ontdekking van antibiotica. Maar zoals heel recent nog in het nieuws kwam: medische fouten zijn na hartziekten en kanker, de derde meest voorkomende doodsoorzaak in de Verenigde Staten.

Fouten worden niet geanalyseerd, maar weggemoffeld. Uit vrees voor vervolging, en schadevergoedingen, en door een fenomeen dat cognitieve dissonantie heet. Concreet betekent dit dat de toegewijde arts gewoonweg niet wilt erkennen dat zijn goedbedoelde handelingen hebben geleid tot de door van zijn of haar patiënt. De gedachte alleen al leidt tot een intern conflict, dat opgelost wordt door het ofwel te negeren, ofwel het goed te praten. Het was een "one off", niets aan te doen, sommige patiënten sterven nu eenmaal, hij was sowieso veel te dik en hierdoor vatbaarder voor complicaties...

Hierdoor leert niemand iets bij, en maakt men telkens weer dezelfde fouten.

Ik heb het verdoezelen van een medische fout zelf meegemaakt, vijftien jaar geleden, tijdens mijn stagejaar. Een motorrijder was uitgegleden, en naar spoed gebracht. Op wat schaafwonden na leek hij niets aan de hand te hebben. Het gebeurde 's nachts, dus was de specialist niet in het hospitaal. Een medestagiair belde de specialist op (die niet happy was dat hij na een drukke werkdag 's nachts wakker gebeld werd). Het geval werd telefonisch afgehandeld, de man mocht naar huis vertrekken. Een aantal uren later was hij overleden, aan een subdurale bloeding. De stagiaire moest haar verslag aanpassen, met aanvullingen van klinische en neurologische testen die ze niet had uitgevoerd, om de specialist in te dekken. Aan de richtlijnen of werkinstructies werd echter niets gewijzigd. En uiteraard was er geen communicatie van zulk een casus naar andere specialisten, die zouden kunnen leren hoe ze een gelijkaardig voorval kunnen vermijden.

Dus sterven er wereldwijd elk jaar meer dan 400.000 mensen vroegtijdig, door medische fouten. Een equivalent van twee 747 jumbojets die neerstorten. Elke dag opnieuw.

* Black Box Thinking: Why Some People Never Learn from Their Mistakes - But Some Do, van Matthew Syed

Populaire posts van deze blog

Cyanide

En nog eens een strikt arbeidsgeneeskundig blogartikel. Een van de aan mij toegewezen bedrijven heeft informatie gevraagd over cyanides. Redelijk gespecialiseerde informatie wellicht, maar relevant voor bedrijven die met blauwzuur werken. En om collega's arbeidsgeneesheren en preventieadviseurs het opzoekwerk te besparen, maak ik de tekst ook maar publiek. --- CYANIDE 1. Fysische en chemische eigenschappen HCN Heerlijk verfrissend... eh, ruik ik amandelen? HCN is een kleurloze vloeistof of kleurloos gas met de karakteristieke geur van bittere amandelen. HCN gas en vloeistof zijn mengbaar met water en oplosbaar in ethanol en ether. Het kook- en smeltpunt van HCN zijn respectievelijk 25,70°C en -13,24°C. HCN wordt gebruikt als ontsmettings- of desinfectiemiddel, of in chemische syntheses. NaCN en KCN De zouten NaCN en KCN zijn witte, kristallijne vaste stoffen met een lichte amandelgeur. Het smeltpunt van NaCN is 560°C en van KCN 620-635°C. KCN is goed oplosbaar i

Is maté oké?

Maté is een infusie van yerba maté bladeren in heet water. Het lijkt nog het meeste op thee, en wordt in de Zuid-Amerikaanse landen ook in plaats hiervan en in plaats van koffie gedronken. Eeuwenoud symbool van gezondheid en vriendschap, is deze drank er hét sociale bindmiddel. Maté is ook in de lage landen verkrijgbaar, in kruidenwinkels maar ook in grootwarenhuizen. En het heeft een afzetmarkt. Niet alleen bij inwijkelingen uit Zuid-Amerika. Maté wordt, naast groene thee, namelijk ook aanbevolen als hulpmiddel bij afvallen. Op een relatief bekende website staat maté geklasseerd onder "planten zonder risico", "... U kunt ook rechtstreeks thee van maté of groene thee nemen: gemakkelijk te vinden en veelvuldig gebruikt ..." Tal van dieetwebsites raden ook maté aan, omwille van tal van redenen: naast bijkomend gewichtsverlies, heeft het een beschermend effect op het hart. Het doet de slechte cholesterol dalen en beschermt tegen beschadigingen van het DNA. Het h

Artificiële intelligentie op het werk: voorbeeld van een nuttige toepassing voor de preventieadviseurs

Het is moeilijk om specifieke voorspellingen te doen over wat er de komende jaren belangrijk zal zijn op het vlak van preventie op het werk in België, omdat dit afhankelijk is van verschillende factoren zoals de ontwikkelingen op het gebied van technologie, wetgeving en economie. Het is wel waarschijnlijk dat artificiële intelligentie een belangrijke rol zal spelen. EU-OSHA en Eurofound hebben recent rapporten gepubliceerd over hoe AI de arbeidsomstandigheden kan beïnvloeden. Ook zal de nieuwe campagne van EU-OSHA voor 2023-2025 focussen op nieuwe digitale technologieën op het werk. Ik heb daar in de zomer van 2022 al een aantal artikelen aan besteed, en naar aanleiding hiervan heeft Ruben Baes van Amelior me gevraagd om er een workshop over te geven aan preventieadviseurs, wat ik met veel plezier ook heb gedaan. Het is echt een boeiend onderwerp, en mensen beseffen nog niet hoeveel ze nu al in contact komen met AI op het werk. Die suggesties die Outlook geeft om te antwoorden op een m