Doorgaan naar hoofdcontent

Twee vliegtuigcrashes per dag

Het recent neergestorte vliegtuig van Egyptair indachtig, mogen we toch niet vergeten dat vliegen een van de veiligste transportmiddelen is die er bestaan. In 2013 waren er 36,4 miljoen commerciële vluchten met meer dan drie miljard passagiers. Slechts 210 overleden er. De ongevallenratio was één ongeval per 2,4 miljoen vluchten. Dat is ooit anders geweest: in 1912 stierven acht op de veertien piloten van het Amerikaanse leger in vliegtuigcrashes; meer dan de helft*.

Deze enorme positieve evolutie ligt aan de veiligheidscultuur van de vliegindustrie. Alle ongelukken worden zorgvuldig geanalyseerd. Er wordt niets achtergehouden of genegeerd. De resultaten worden publiekelijk beschikbaar; alle piloten over gans de wereld kunnen leren van de fouten van anderen. Eleanor Roosevelt wist het al: "Learn from the mistakes of others. You can't live long enough to make them all yourself".


Vergelijk dit eens met de medische wereld. Ja, er zijn uiteraard enorme mijlpalen bereikt zoals de ontwikkeling van vaccins en de ontdekking van antibiotica. Maar zoals heel recent nog in het nieuws kwam: medische fouten zijn na hartziekten en kanker, de derde meest voorkomende doodsoorzaak in de Verenigde Staten.

Fouten worden niet geanalyseerd, maar weggemoffeld. Uit vrees voor vervolging, en schadevergoedingen, en door een fenomeen dat cognitieve dissonantie heet. Concreet betekent dit dat de toegewijde arts gewoonweg niet wilt erkennen dat zijn goedbedoelde handelingen hebben geleid tot de door van zijn of haar patiënt. De gedachte alleen al leidt tot een intern conflict, dat opgelost wordt door het ofwel te negeren, ofwel het goed te praten. Het was een "one off", niets aan te doen, sommige patiënten sterven nu eenmaal, hij was sowieso veel te dik en hierdoor vatbaarder voor complicaties...

Hierdoor leert niemand iets bij, en maakt men telkens weer dezelfde fouten.

Ik heb het verdoezelen van een medische fout zelf meegemaakt, vijftien jaar geleden, tijdens mijn stagejaar. Een motorrijder was uitgegleden, en naar spoed gebracht. Op wat schaafwonden na leek hij niets aan de hand te hebben. Het gebeurde 's nachts, dus was de specialist niet in het hospitaal. Een medestagiair belde de specialist op (die niet happy was dat hij na een drukke werkdag 's nachts wakker gebeld werd). Het geval werd telefonisch afgehandeld, de man mocht naar huis vertrekken. Een aantal uren later was hij overleden, aan een subdurale bloeding. De stagiaire moest haar verslag aanpassen, met aanvullingen van klinische en neurologische testen die ze niet had uitgevoerd, om de specialist in te dekken. Aan de richtlijnen of werkinstructies werd echter niets gewijzigd. En uiteraard was er geen communicatie van zulk een casus naar andere specialisten, die zouden kunnen leren hoe ze een gelijkaardig voorval kunnen vermijden.

Dus sterven er wereldwijd elk jaar meer dan 400.000 mensen vroegtijdig, door medische fouten. Een equivalent van twee 747 jumbojets die neerstorten. Elke dag opnieuw.

* Black Box Thinking: Why Some People Never Learn from Their Mistakes - But Some Do, van Matthew Syed

Populaire posts van deze blog

Jicht en jus (d'orange)

Recent heb ik gelezen dat softdrinks een jichtopstoot kunnen veroorzaken! Drinken van twee gesuikerde softdrinks per dag zou de kans op een jichtopstoot met 85% doen stijgen. Het vruchtsuiker (fructose) is verantwoordelijk voor dit verhoogd risico, dieetdranken geven geen probleem. Ook andere producten die fructose bevatten (fruitsappen, appels en sinaasappels) geven een verhoogde kans op jicht!? Kijk, dat is dus nieuw voor mij. In alle overzichtslijstjes voor jichtlijders vind je net terug dat je fruit naar believen mag nuttigen. Snoepjes die fructose bevatten moet je dan weer vermijden. Ja, het wordt soms verwarrend. Jicht is een reumatische aandoening. Ze is al heel lang geleden beschreven.  De Griekse geneesheer Hippocrates had het er 25 eeuwen geleden al over. Men dacht wel altijd dat jicht een gevolg was van een overdaad aan alcohol en rijkelijke maaltijden. De jichtlijder kreeg alle schuld voor zijn ziekte in de schoenen geschoven. Maar het is een te hoog urinezuurgehal

Chloorgas

In de Jordaanse havenstad Aqaba zijn zeker twaalf mensen omgekomen en 250 anderen gewond geraakt bij een ongeval met een container met chloorgas. Het giftige gas kwam vrij toen de container tijdens het transport viel. Het ongeval vond plaats op 27 juni 2022. Een container met 25 ton chloorgas moest per schip naar Djibouti in de Hoorn van Afrika gebracht worden. Maar toen een kraan de container op het schip probeerde te plaatsen, stortte de container naar beneden en meteen kwam een grote gele gifwolk vrij. Bij het ongeval kwamen minstens twaalf mensen om het leven. Nog eens 250 anderen raakten gewond. De gewonden werden overgebracht naar twee openbare ziekenhuizen, een privéziekenhuis en een veldhospitaal. Chloor is bij kamertemperatuur een geelgroen gas met een typische, irriterende geur. Door afkoeling of door drukverhoging wordt het een heldere, amberkleurige vloeistof. Het wordt als vloeistof in aangepaste containers getransporteerd. Het kent vele toepassingen o.a. als bleekmiddel i

Moderne lotusvoeten

Vandaag verscheen een artikel op VRT NWS , dat schoenen met hoge hakken (voorlopig) lijken te hebben afgedaan. Nu kan ik eindelijk een tekst die ik al sinds begin 2020 als "draft" heb staan, publiceren! Wanneer we lezen over de praktijk van het voetinbinden in het oude China, gruwelen we van zulke barbaarse martelpraktijken. Hoe heeft een schoonheidsideaal ooit in zulke mate kunnen ontsporen? Nochtans bezondigen wij ons aan gelijkaardige praktijken, alleen is het moeilijker om zulke dingen objectief te beoordelen, wanneer je zelf in die cultuur verweven zit. Voetinbinden Ik ga dit cultureel gegeven toch even kaderen. De praktijk van voetinbinden heeft zich in China ontwikkeld tijdens de Tang-dynastie (618-907 na Chr.). Het hield in dat men bij jonge meisjes de voeten omzwachtelde. De vier kleine tenen werden naar binnen geplooid en braken uiteindelijk vanzelf. De grote teen bleef recht. Het resultaat was een "lotusvoetje". Dit gold als een teken van wels